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病历复制申请


 

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病历复制及光盘申请须知

一、受理时间:

星期一 ~ 星期五:08:00 ~ 17:30 

 

二、申办地点:请至地下1楼病历室办理。

、申请资格医疗法第七十一条规定提供病历复制本。

四、须备证件:

须备证件 成年患者本人申请 成年患者代理人申请 未成年患者监护人申请 未成年患者之非监护人代理申请
患者身份证(或户口名簿)
代理人身份证    
未成年患者之
监护人身份证
   
法定监护人与患者
关系证件(Ex.户口名簿)
    ◎ 
委托书(载明范围及旨意)(Ex范本)    

五、申请费用:十张以内基本行政费150元,第11张起,每张5元另计;病历光盘-单笔检查之复制光盘片200元,多笔检查之复制光盘片300元起。    

六、病历复制流程﹕( 全本病历及单张病历复制流程)

1.        申请人至地下1楼『病历影印窗口』填写申请单

2.        申请人请至前枱1号窗口批价缴费

3.        申请人等候1号窗口通知领取影本

4.       申请人签收取件

七、病历复制说明﹕

1.        病历复制本收费标准依93年9月30日卫署医字第0930217501号函,

       收费上限为病历复制基本费200元、每张纸5元另计。

2.  拷贝光盘收费标准依卫生局99年10月6日卫署医字第0990211897号函办理,单笔检查之复制光盘片,以200元为收费上限;多笔检查之复制光盘片,以每张700MB容量之光盘片计算,一张收费上限为500元,超过一张之部分,每张加收费用上限为第一张光盘片费用之20%。

3.        依医疗法第七十四条 , 医院得依其需要 , 并经病人或其它法定代理人、配偶、亲属或关系人之同意,提供病历复制本或病历摘要及各种检查报告资料,其所需费用,由病人自行负担。

4.        全本病历复制本以三个工作天内交付病人为原则,最迟不得超过十四个工作天。

5.        申请中文病历摘要,则以十四个工作天交付病人为原则。

八、洽询电话﹕049-2624266转31022病历室。

病历影印申请单格式下载

十、病历影印委托书格式

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