便民服务


医疗相关申请文件申请诊断证明书类


出生证明书

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

产妇夫妇之身分证或户口名簿

请至五楼产房开立

免费

出生一个月内:中文出生证明 3 份免费,第四份起每份50元

 

就医证明

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

身分证件

门诊之主治或住院医师

50元

-

 

就医诊断书(乙种)

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

病患身分证

诊治医师

中文第一份100元,每加一份收50元
英文第一份300元,每加一份收150元

委托他人,需附委托书(连结)及委托人证件

   

就医诊断书(保险用)

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

病患身分证

诊治医师

中文第一份200元,每加一份收50元
英文第一份300元,每加一份收150元

委托他人,需附委托书(连结)及委托人证件

 

死亡诊断书

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

死者之身分证

主治医师或住院医师(有执照者)

第一份100元,每加一份收50元

申请份数无限制,但于出院手续办妥方可办理

异常状况处理:依法令规定,对非因病死亡或非在本医院死亡者,本院诊治医师仅能开立「诊断证明书」,交付家属。
非在本院死亡者,由家属需持诊断书请当地村里长会同警方相验后,再至本院挂号请主治医师开立。非因病死亡者,由检察官司法相验后,开立死亡诊断书

 

(农)保伤病诊断书

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

病患身分证

诊治医师

150

先至劳保局或投保单位领取窗体

   

(农)保残废诊断书

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

病患身分证

诊治医师

500

农保须先至农会领取窗体

 

重大伤病证明申请书

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

病患身分证

诊治医师

100

盖印完后由医院服务台上传健保局办理(健保局中区分局:台中市市政北一路66号)

   

家庭暴力事件验伤诊断书

核对证件

开立医师资格

本院收费

备  注

病患身分证

诊治医师

300

需本人亲自到院办理,不可委托他人办理

   

各项申请证明文件说明:

 

收据影本

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

病患身分证

可直接至批挂柜台办理

每张 50 元

委托他人,需附委托书及委托人证件

 

复制(X光片)

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

病患身分证

1F放射科办理

 【胶片】每张 200 元。【 烧录光盘片每张 250元。

委托他人,需附委托书及委托人证件

 

病历摘要

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

病患身分证

诊治医师

100

 

 

彩色内视镜影印本

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

病患身分证

B1病历室办理

50

n 委托他人,需附委托书及委托人证件

 

医疗费用明细表 (一年以上)

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

病患身分证

至批挂柜台办理

200

n 委托他人,需附委托书及委托人证件

n 花费时间一至两天

 

医疗费用明细表 (一年内)

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

病患身分证

至批挂柜台办理

50

n 委托他人,需附委托书及委托人证件

 

病历影本

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

请参考下方须备证件

(附件一)

B1病历室办理

基本行政费150元 /1- 10张内

1.第11张起,每张5元另计。

2.彩色报告(胃镜)50元/份 (基本费+ 1 + 2 =应收费用)
 

n 填写申请书。

n 申请人若无带齐"须备证件",不得申请 之。

 

中文病历影本

核对证件

办理地点

本院收费

备  注

请参考下方须备证件

(附件一)

B1病历室办理

500元/

n 填写申请书

n申请人若无带齐"须备证件",不得申请 之。

 附件一

须备证件

成年患者本人申请

成年患者代理人申请

未成年患者监护人申请

未成年患者之非监护人代理申请

患者身份证(或户口名簿)

代理人身份证

 

 

未成年患者之监护人身份证

 

 

法定监护人与患者关系证件(Ex.户口名簿)

 

 

委托书(载明范围及旨意)(Ex范本)